※ 정보 공유의 목적이 있으나 개인적으로 공부한 내용을 기록하는 것으로 틀린 부분에 대해서는 알려주시면 공부하고 수정하겠습니다.
같이 공부해요.
의식평가
신경과 NL / 신경외과 NS와 같은 뇌병변과 관련된 내용을 공부할 때, 그리고 일할 때 가장 중요하면서도 기본이 되는 부분이 의식평가이다.
그리고 신경과/신경외과 뿐만아니라 모든 과에서 환자의 의식을 사정하는 것은 중요하다. 간호사가 무조건 알고 있어야 하는 부분이고 오류가 생겼을 경우엔 환자의 생명과도 직결될 수 있다.
예를 들면, 뇌출혈환자에서 의식수준이 저하될 경우 출혈량의 증가를 의미할 수 있으므로 곧바로 CT Brain 평가가 필요하다.
응급실에서는 어떤 환자가 올 지 모르며 근무중인 모든 간호사들이 내원하는 모든 환자를 직접 사정하기 어렵다.
우리 병원에서는 환자에게 처방난 처치를 처음하는 간호사가 내원 당시의 환자를 사정한다.
즉, 환자 입장에서는 처음 만나는 간호사가 나의 모든 것을 알아가는 것이다.
해당 간호사가 환자의 의식 사정 및 신체 사정등을 한 후 간호기록을 한다. 이 기록을 통해 응급실 내 간호사들이 환자 정보를 공유하게 된다.
의식 수준이 평가하는 사람마다 주관적인 의견이 들어가게 된다면 그것이 과연 척도라고 말할 수 있을까?
그렇지 않다.
의식평가 시 "제가 생각할 때는 이 정도는 되는 것 같아요~"는 제대로 된 평가가 이루어지지 않은 것이다.
근무 시에 자주 느낀다.
stupor인데 왜 drowsy로 간호입력을 해뒀지?
GCS 점수는 내가 사정한 것과 똑같은데 LOC를 왜 이렇게 입력하는 거지?
솔직히 이런 기록을 보면 답답하다.
입사 첫날부터 의식을 보고 입력하라고 하고 내일도 일해야 하는데 하루 만에 의식 수준 공부해 오라고 하고
그리고 선배 간호사들에게 어떤 차이인지 질문하면
명확하게 대답하는 사람은 적을 것이라고 생각한다.
그냥 내가 봤을 땐 stupor인데? semicoma는 좀 아닌 것 같고..
위 대답은 대답이 절대 될 수 없다.
평가 척도라는 것이 왜 있는지를 생각해보면
애초에 주관적인 평가는 의학적 근거가 될 수 없을 것이다.
(같은 환자를 같은 시간에 보면서 서로의 평가점수가 달라져서는 안 되지 않을까?!)
가장 헷갈리고 어려우면서도
가장 중요한 가장 기본적인 의식사정 평가에 대해 알아보도록 하겠다.
의식사정은 LOC와 GCS 평가 척도가 있다.
LOC [Level Of Consciousness]
LOC는 5단계가 있다.
Alert 명료
Drowsy 기면
Stupor 혼미
Semicoma 반혼수
Coma 혼수
Sedation 진정상태
GCS [Glasgow Coma Scale]
GCS는 눈뜨기/언어 반응/운동 반응[통증자극]에 대한 반응을 수치화하여 사정 후 각 점수를 준다.
-Eye
4 : spontaneous
3 : to voice
2 : to pain
1 : no response
-Verbal
5 : orientated
4 : confused
3 : inappropriate words
2 : incomprehensible sounds
1 : no response
T : tracheostomy or ETT
-Motor
6 : obey commands
5 : localized
4 : withdraws
3 : abnormal flexion
2 : extension
1 : no response
Ex. 수업 중 발표 중인 학생 E4 V5 M6
수업 중 졸고 있는 학생 E3 V5 M6
LOC와 GCS 관계
각각 따로 공부하면 제대로 알지도 못하고 파악하지도 못한다.
항상 비슷한 개념은 묶어서 공부하는 것이 편하다.
의식사정 간호기록 시 LOC, GCS를 같이 기록하는 경우가 대부분일 것이다.
특히 신경학적 문제가 있거나 내과적으로 중환의 경우 의식평가가 매우 중요하므로 LOC뿐만 아니라 GCS를 평가하는 것이 필수일 것이다.
우리 병원의 경우 의식 수준 간호입력 시 LOC와 GCS가 동시에 입력되도록 진술문이 고정되어 있다.
이 부분을 보고 '아~ 관계가 있구나'하고 같이 공부해야겠다는 생각을 할 것이다.
LOC와 GCS를 공부하다 보면 점수합계에 따라 LOC가 나뉜다고 하는 글을 본 적이 있을 것이다.
Alert - 15점
Drowsy - 13-14점
Stupor 8-12점
Semicoma 4-7점
Coma 3점 이하
만약 위 내용을 외우고 환자에게 적용했다면 지금 당장 머릿속에서 지우길 바란다.
위 내용은 임상적 근거가 전혀 없다.
간혹 위 내용으로 알고 있고 저렇게 되어야만 한다고 생각하는 간호사가 있다면 분명 후배간호사에게
"GCS가 *점인데 LOC가 그게 맞는 것 같아??!!"라고 할 것이다.
본인이 정확히 알지 못하는 것을 지적하는 것은 부끄러운 것이다.
예를 들어
Full drunken 인 인사불성의 주취자가 응급실에 내원했다.
내원할 때는 욕을 하고 비틀거리며 본인 발로 걸어 내원했다. 그 후 침상을 배정받아 누워있다.
간호사가 환자 의식사정을 한다.
"000님!! 환자분!!" 반응이 없다. 통증 자극을 주니 환자가 눈을 뜬다. → E2
질문에는 모든 대답을 한다. 하지만 술 취한 상태로 횡설수설. 모든 대답을 한다고 제대로 된 대답이 아니다.
Q. "이름이 뭐예요?" A. "000!"
Q. "여기가 어디예요?" A. "여기, 여기! 보자 보자 몰라! 나 정신 나간 사람 아니야!! XX." → V4
Q. "오른팔 들어보세요." A. (번쩍 들어보고는 바로 내리고 잠든다) → M6
▶ E2 V4 M6 = 12점 → Stupor (????)라고 생각하는 사람은 없을 것이다.
횡설수설하긴 했으나 질문시마다 대답을 했고 obey도 가능하다. drowsy 상태인 술 취한 사람인 것이다.
☆술 취한 사람이라고 의식사정을 대충 해서는 안된다. 주취상태이나 실제로 뇌혈관 문제가 있는 경우도 다반사이기 때문이다.
점수합계에 따라 GCS 점수와 LOC가 정확한 것은 Alert : 15점, Coma : 3점 단 둘뿐이다.
솔직히 LOC 각 단계에 따른 의미, GCS 가 뜻하는 의미는 책이나 논문을 찾지 않아도
인터넷에 검색 한 번만 하면 알 수 있다.
세세하게 교과서 같은 글보다는 나도 기억하고 기록하기 위함이니 간단하게 정리해 보겠다.
| LOC | 눈뜨기 | 명령 수행/응답 | 자발 운동 | 통증 자극 |
| Alert 명료 | 자발적 | 적절 | O | O |
| Drowsy 기면 | 약한 자극에 깨어남 이후 바로 잠듦 (자려고 거나 졸려보임) |
적절 or 부적절 | O | O |
| Stupor 혼미 | 강한 자극에 깨어남 이후 바로 잠듦 (눈을 뜨지 않을 수도 있음) |
X | O | 회피 |
| Semicoma 반혼수 | X | X | X | 비정상적 굴곡/신전 |
| Coma 혼수 | X | X | X | X |
| 눈뜨기 | 명령 수행/응답 | 자발 운동 | 통증 자극 | |
| Confusion 혼돈 | 각성상태 [alertness]는 유지되나 의식장애는 있는 것 즉, 인식[awareness]에 문제가 있는 것 awareness 사정 시 지남력/주의력 사정하여 평가 지남력 orientation : Time / Place / Person 주의력이 산만하여 집중적인 대화 불가 Ex. 치매 |
|||
| 자발적 | O | O | O | |
| Deep drowsy 깊은 기면 | drowsy와 stupor의 사이 | |||
| Sedation 진정 상태 | sedative 와 같은 약물로 인한 의식변화 및 의식상태 | |||
※ locked-in syndrome 감금 증후군
: 의식은 있으나 전신마비로 인해 외부 자극에 반응하지 못하는 상태
즉, 말을 하거나 움직일 수는 없지만 의식은 있는 상태이다. 눈 깜빡임 등으로 소통할 수 있는 경우가 있다.
이와 같은 질병 등으로 인해 GCS 점수는 낮으나 Alert를 주는 경우도 있다.
Ex. 응급실 내원한 환자 중에 사지마비로 인해 운동능력은 없으며 tracheostomy를 유지하고 있다.
개방형 질문은 할 수 없으나, "이름이 OOO 맞아요?"와 같은 질문을 하면 눈 깜빡임으로 소통을 할 수 있다.
E4 VT M6
나는 임상에서 "눈 세게 두 번 깜빡여보세요."나 "제가 딸이에요? 맞으면 두 번 세게 눈 깜빡, 아니면 세 번 깜빡여보세요"라고 질문을 한다.
보통 "간호사예요?"라는 질문에 모두가 "네"라고 하고, 의식저하 시에도 "네"라는 대답은 다들 하는 경우가 있어 의식 사정 시 애매하여
'내가 제대로 사정한 게 맞나?'라는 생각이 들 때도 있었다.
그래서 아니라는 대답을 듣기 위한 질문을 하는 편이다.
이 경우에 M6에 대해 말할 부분이 있다.
근무하면서 기록을 보면 위 예시에서 M 1을 주는 경우가 있다.
GCS 평가 시에 Motor 부분에서 1점을 주는 건 왜 그런 것인가?
분명 명령에 따른 지시가 가능한데 왜 1점을 주는 거지?
GCS 평가는 의식 평가의 척도이지 사지 근력 평가/운동 평가가 아니다.
GCS에서의 motor는 실질적인 움직임의 평가가 아닌 내가 명령하는 부분에 대해 수행 가능한가의 유무이다.
"눈 세게 두 번 깜빡여보세요." 했을 때 obey 가 되는 환자들은 평소 눈을 감듯이 감는 게 아닌
정말 세게 감았다 떴다를 반복한다.
obey 가 되는 분인 것을..
M6이다... 1점이 아니다..
1점을 주고 싶다면 GCS와 Motor power grade 사지 근력 평가를 같이 하여
motor grade에 1점을 주는 것이 맞다.
GCS에서의 Motor response에서는 6점이다.
GCS의 Motor response와 Motor power grade의 Motor가 같은 것이라고 생각하지 않기를 바란다.
response 인 것이다. GCS는.
sedation 진정상태
sedative 투여 중인 환자에게
full sedation 이 되지 않았다는 이유로 LOC와 GCS를 넣는 경우가 있다.
LOC를 sedation 이 아닌 다른 것으로.. 예를 들면 drowsy, stupor...
의식이 저하된 것인가?! 아니다. 약물로 인해 잠들고 있다고 봐야 한다. 왜 그렇게 넣는 것인가?!
이 글을 본 사람이라면 약물로 인한 의식변화를 의식저하로 평가하지 않기를 바란다.
아마 머리로는 알고 있지만 기록을 저렇게 한 것일 수도 있다.
하지만 간호기록은 매우 중요하고 나 자신을 보호하는 기록이기도 하므로 정확하게 해야 한다.
sedative를 투여 중인데도 그 의식 수준이 확실하다고 장담할 수 있을까?
full sedation은 되지 않았지만 sedative 작용으로 원래의 의식보다 저하된 상태일 수가 있는데
sedative를 유지하고 있으면서 stupor라고 LOC 입력을 하는 게 맞는지.. 확답할 수 없다.
obey 되거나 sedative 유지하고 있지만 너무나 Alert 해 보이는 사람도 있다.
trigger 가 VENT fighting을 유발할 정도가 아니지만 의식은 있는 경우.
sedative 약물을 공부하게 되면 알게 될 부분이긴 하지만
약물을 투여하고 있지만 GCS E4 V5 M6으로 지금 이 글을 보고 있는 우리와 같은 Alert가 아닌 경우는
LOC는 sedation이다.
정확하게 의식이 맞는지 확인이 하고 싶으면 잠시 sedative를 중단한 뒤 의식을 보고 restart를 하게 되면
그때의 의식은 그 환자의 의식이라고 할 수 있겠다.
Drowsy와 Stupor 구분하기
간혹 일하면서 간호기록을 보면
누가 봐도 stupor인데 drowsy를 적어두는 경우가 있다.
왜인건지..?
"물어보면 말은 하는데..." 또는 "본인이 눈을 뜨는데.."라고들 한다.
...
내 프리셉티가 이렇게 대답하면.. 화가 날 것 같다.
stupor도 말은 한다.
말한다고 최소 drowsy라고 생각하는 경우가 있는 거 같다. (왜인지는 나도 모르겠다.. 공부하길 바란다..)
drowsy는 아무리 평가 저하가 있다 하더라도
obey 가 되거나, 소통이 되어야 한다.
둘 중 하나는 만족하여야 drowsy이다.
소통도 안되고 obey도 안되는데 drowsy?
눈만 뜬다고 drowsy가 아니다.
자극에 대해 motor response는 없지만 눈뜨는 것으로 반사적 반응을 하는 것일 수도 있지 않은가..?!
그냥 외우자!.. obey 가 되거나 질문과 대답이 한 번은 왔다 갔다 해야 drowsy 구나..라고..:)
뇌 손상에 따른 GCS의 변화를 알게 되면
이해가 더 되려나..?
이 부분을 다음 글로 작성해 봐야겠다.