※ 정보 공유의 목적이 있으나 개인적으로 공부한 내용을 기록하는 것으로 틀린 부분에 대해서는 알려주시면 공부하고 수정하겠습니다.
같이 공부해요.
↑ 이 전글을 읽은 후 이 글을 읽으면 더 이해하기 쉬울 것이다.
이번 글에서는 GCS 평가 시 E/V/M 각각의 점수에 따른 뇌 손상정도에 대해 알아볼 것이다.
들어가기 전에, 의학은 뭐랄까. 답이 정해져 있으면서도 답이 정해져 있지 않다.
같은 약임에도 사람마다 효과는 다를 수 있는 것과 같다.
약간의 오차는 있을 수 있다는 것을 생각해야 한다.
RAS와 Eye opening
눈 뜨는 정도를 파악한다.
여기서 주의할 점이 눈꺼풀 운동에 관여하는 신경으로 생각해서는 안된다.
자극에 따른 눈뜨기인 것이다.
eye opening의 원리는 'RAS [Reticular Activating System]/망상활성계'이다.
이는 수면-각성 주기를 조절하는 중요한 시스템이며 Brain stem에 위치한다.
RAS는 얘 하나가 이런 기능을 한다~라고 말하기는 어렵고 여러 신경들을 통해 각성을 조절한다!라고만 간단하게 알고 넘어가도록 하자.
(하나 더 말하고 넘어가자면 eye opening에 관여되는 것은 ARAS 상행성 망상활성계이다.)
RAS에 대해 이해하고 싶을 수도 있으니 간단하게 예시만 들어보겠다.
(나만 이해하고 싶을 수도...)
노래방에 갔다고 하자. 대략 5-6명이 갔다. (노래 안 불러도 시끌벅적하다.)
노래방에서 같이 간 친구가 소찬휘 tears를 누군가 부르고 있다. 그 높은 후렴 부분을.
소리 지르고 매우 시끄러운 상황이다.
이때 옆자리 친구가 뭐라고 말을 한다.
처음에 못 알아들어서 다시 말해달라고 한 뒤 집중해서 듣는다.
처음에는 시끄러워서 알아듣지 못했지만 집중하려 노력하면 들린다. 노래가 꺼지지 않았음에도.
이때 RAS가 중요하지 않은 것(노래)을 걸러내기 위해 열심히 작동하여 친구의 말을 들은 것이다.
반대로 잠을 잔다고 하자.
자려는데 밖에 배달 오토바이 소리가 들린다.
그 소리에 집중이 되어 수면 유지가 어렵다.
귀마개를 이용해 보자. 그럼 좀 더 잠들기가 쉽겠지?
이 상황에서는 RAS를 제어하여 문제를 해결한 것이다.
조금은 이해가 됐으면 좋겠다.
GCS eye opening을 설명하기 위해서는 이런 과정이 필요하다.
그냥 눈을 뜨는구나~가 끝이 아니라는 것이다.
솔직히 몰라도 일하는 데는 지장이 없다. GCS 평가하여 기록하고 mental 이 어느 정도인지를 파악하기만 하면 문제는 없다.
하지만 어떤 원리로 이러한 반응이 나타나고, 왜 보는지에 대해 알면 좀 더 임상에 있을 때 생각하면서 일하게 되지 않을까?
기계적으로 일을 하면 뭔가.. 재미가 없다고 할까나.. 안 그래도 재미없고 칼퇴만 기다리는 일을
조금은 생각하면서 하면 시간이 무의미하게 흘러가진 않지 않을까... 하는 그냥 개인적인 생각이다.
무튼 이제 eye opening에 대해 정말 알아보도록 하자.
Eye opening
| Score | 뇌 손상 정도 | ||
| 4 | spontaneous | 자발적으로 눈 뜨고 감기 가능 | X |
| 3 | to vioce | 부르면 깨어남. 부르기 전에는 자고 있거나 졸려보임 |
대뇌 피질 활동 감소 |
| 2 | to pain | 통증 자극을 주어야 눈을 뜸 | 피질하 반사적 반응 (subcortical reflex) 대뇌 피질 손상이 있을수도 |
| 1 | no response | 자극에 대한 눈뜨기 반응 전혀 없음 | 대뇌 심각한 손상 O brain stem까지 손상이 있을수도 |
E2에서 '대뇌피질 손상이 있을 수도'인 이유는 대뇌 피질 손상이 있어
척수에서의 반사적 반응일 수도 / 피질손상이 없어 대뇌피질에서 전달한 통증에 대한 반응일 수도 있기 때문이다.
여담)
open eye로 고정되어 있는 사람.
4점 주지말자.. 제발..
자극에 반응을 하는 게 아니지 않은가..
semicoma인데 눈근육의 기능이 없으며 눈 뜬 상태로 있다.. 근데 왜 4점을 주는 것인가..?
자극에 대한 반응이 아니다. 그건 반응이 없는 것이다.
1점이다.. (이 글을 본 사람들은 눈 뜨고 있다는 이유만으로 4점 주는 일은 없길 바라며.. 잉?! 누가 그래??!! 하지만 그러는 사람이 있다..)
E1 no response에서
대뇌 심각한 손상
brain stem까지 손상이 있을 수도!이다.
Brain stem이 손상이 되어야 E1이 되는 것은 아니다.
식물인간과 뇌사상태가 다른 이유가 brain stem의 손상여부이다.
| 식물인간 | 뇌사상태 | |
| cerebrum injury 대뇌 손상 |
O | O |
| brain stem injury 뇌간 손상 |
X | O |
| 잠을 자고 깨는 행위, 무의식적 반사 반응, 위장운동, 호흡 및 심장운동 가능 |
뇌간을 포함한 모든 뇌 기능 손상 절대 되돌아올 수 없는 상태 호흡 및 심장 운동 또한 의료장비 없이는 불가 |
|
| 외부 환경과 자극에 대해 반응하는 능력 없어 대뇌가 판단하여 반응하는 의미있는 반응 불가 | ||
뇌사 판정할 때 EEG 뇌파검사 하는 것을 볼 수 있을 것이다.
의식 수준은 coma이나 뇌파가 있으면 식물인간이지만 뇌파가 없으면 뇌사상태.
뇌사 상태에서는 기계[VENT, ECMO etc.]에 의해 다른 장기가 살아 움직이므로 장기이식이 가능하다.
여기서도 추가적으로 할 얘기가 있다.
근무를 하다 보면 터무니없는 얘기를 하거나 이해할 수 없는 상황이 있다.
신규 때 공부를 한 것인가..? 하는 의문이랄까. 후배간호사가 아닌 선배간호사인 경우가 대부분이다. 후배간호사는 지적하면 물어보기는 하니까.. 안 물어보는 애들도 있고.
물론 모든 선배간호사가 그런 것은 아니다.
"coma인데 왜 nasal로 O2를 유지하고 있어? coma 맞아? 혼자 숨을 쉰다고?"라고 하는..
(네.. 공부해 보세요)라고 윗사람한테 말할 수도 없고..
무튼 그러하다.
(아닌 건 아닌 거니까)
위 내용에서의 선배간호사가 하는 이야기로만 보면 coma를 줄 수 있는 경우는 환자가 사망했을 때뿐이다.
나는 후배 간호사들은 아는 것을 선배입장에서 모른 채로 일을 하면 그 부분을 아는 후배 간호사는 얼마나 내가 우스울까? 하는 생각에 공부를 한다. (간호사뿐만 아니라 같이 일하는 다른 직종의 의료진들에게도 무시당하는 게 너무나 싫어서)
모르는 것을 알려달라고 하는 것은 부끄러운 일이 아니지만
모르면서 본인의 신념이 맞다며 욱여넣는 것은 절대 해선 안될 행동이라 생각하는 편..
후배간호사가 나보다 알고 있는 부분이 있다면 선배인 나도 물어볼 수 있고 배우려고 해야 한다.
무튼 말이 딴 길로 흘러갔다.
Verbal response
| score | 뇌 손상 정도 | |||
| 5 | orientated | 지남력O 대화 시 전혀 문제 없음 |
X | |
| 4 | confused | 문장으로 말함. 질문에 대한 대답이 틀림.[다름이 아닌] Ex) Q. (간호사가 질문)제가 누구에요? A. 내 딸이다.(딸 아님) Q. 여기가 어디에요?(병원) A. 학교입니다. |
대뇌 피질 활동 감소 | |
| 3 | inappropriate words | 단어로만 말함. [문장X] 질문에 적절한 대답하지 않음. Ex) Q. 이름이 뭐에요? A. 폭탄 Q. 여기가 어디에요? A. |
일단 알아들을 수 있는 대답을 함.
대뇌 피질 손상 있을 수도 |
|
| 2 | incomprehensible sounds |
이해 가능한 단어 없음 (말귀를 알아들을 수 없음..) 신음소리만 냄. |
대뇌 피질 손상 피질 하 손상 있을 수도 |
|
| 1 | no response | 발화 불가 | 대뇌 손상O brain stem 손상 있을 수도 |
|
| T | tracheostomy or ETT state |
|||
Motor response
| score | 뇌 손상 정도 | ||||||
| 6 | obey commands | 지시에 따른 반응을 적절히 함. | X |
||||
| 5 | localized | obey 되지 않으나 통증 자극 시 자극부위를 인지하고 적극적으로 해당 자극을 제거하려는 '목적있는 행동'이 보임. |
대뇌 피질 손상 가능성O |
||||
| 4 | withdraws | 통증자극을 제거하려는 행동은 보이지 않고 통증자극을 피하려고 함. 자극으로부터 멀어짐 |
대뇌 손상가능성O
대뇌 반응보다 척수반사의 가능성 O |
||||
| 3 | abnormal flexion | 자극을 인식하고 그에 대한 반응이기보다 특정한 자세를 취함 굴곡. |
손상 부위가
Red nucleus 윗부분 |
||||
| 2 | extension |
자극을 인식하고 그에 대한 반응이기보다 특정한 자세를 취함.
신전. |
손상 부위가
Red nucleus 아랫부분 |
||||
| 1 | no response | 자극에 대한 움직임 전혀 없음 |
대뇌 손상O brain stem 손상 있을수도 |
||||
티스토리는 표가 내 마음대로 크기 조절하기가 안된다. 내가 못하는 것인가.
하는 법 아시는 분 알려주세요..
Motor 사정 부분에서는 추가적으로 글을 작성할 예정이다.
다들 헷갈려하기도 하고
나도 신규시절 공부하면서 엄청나게 오랫동안 찾아보고 영상 뒤져가며 알아본 부분이라
각 점수를 명확히 구분할 수 있는 내용을 추가로 작성하겠다.
중요한 부분!
GCS 점수가 저렇다고 하여 뇌손상이 무조건 저렇다!!! 가 아니다.
뇌 손상이 있을 때 의식저하가 분명하고
제일 쉽게, 빠르게 평가할 수 있는 부분이 의식이라는 것을 알아두자는 것이다.
대뇌 피질 손상이 있다고 하여 대뇌 피질의 전체 부분이 손상이 있는 것은 아니다.
손상입은 피질 부위마다 각각의 증상이 다르다.
대뇌 피질 손상이다!라고 한다고 피질 하나를 묶어서 생각하지 말도록.
인간의 몸은 세포로 구성되어 있으니까...
머리카락 빠졌어요! 한다고 지금 있는 나의 모든 머리카락이 빠진 게 아닌 것과 같다 :)
'인터넷에 검색하니까 이렇다던데요~'라는 멍청한 대답은 하지 않기를 바란다. 제발.