기관 내 삽관이란?
환자의 입이나 코를 통해 기관 속에 튜브를 삽입하여, 성대 사이의 후두를 통해 기관에 삽입되는 것이다.
가장 확실한 기도유지 방법이며, 병원에서의 심정지 상황에서 흔히 사용하는 응급소생대책이다.
응급실에서 CPR의 경우 간호사들이 여러 명이 한꺼번에 monitor, Inbuation, IV keep 등의 일을 한다.
각자 맡은 역할이 있다기보다는 알아서 비어있는 자리를 채운다고 해야 할까?
신규 때는 어떻게 뭘 해야 할지 몰라 뒤에서 쳐다보기만 하기도 한다.
ALS, ARDS 등의 환자 중 CO2가 너무 차서 mental change일 경우 Intubation이 제일 첫 번째로 고려해야 할 사항이다.
고려해야 한다고 하는 것은 Intubation을 하고 대부분 인공호흡기를 적용하게 되는데, 평소 DNR의 의사를 밝혔던 경우, 즉 연명치료를 원하지 않는 경우에는 환자 및 보호자의 뜻에 따라 Intubation을 하지 않는 경우도 있기 때문이다.
인공호흡기 적용 후에는 아무리 DNR이라고 하여도 인공호흡기 제거는 어려우므로 의사결정을 확실히 해야 한다.
의료인이 보호자들이 원한다고 해서 인공호흡기를 제거할 수는 없으니,, 그건 안락사와 마찬가지이지 않을까?
기관 내 삽관의 목적
- 기도의 개방성 유지
- Aspiration 흡인 방지
- 분비물 제거 용이
- 양압적 인공호흡기 적용 가능
- 산소화와 환기가 용이
- 응급 투약 경로 [CPR시 정맥확보 되지 않을 경우]
위 내용의 대부분 이해할 것이라고 생각한다. 숨을 못 쉬니까 튜브를 꽂아서 숨 쉬는 경로를 확보해 주는 것이다.
6번으로 적혀있는 응급 투약 경로.
CPR의 경우 빠르게 epinephrine의 투여가 필요한데, 혈관이 없는 경우 마냥 혈관 찾고만 있으면 환자의 예후가 좋지는 않을 것이다. 상황에 맞게 빠르고 정확한 투약도 필요하다. 이때 기도 확보가 되었다면 Intubation 경로로 투약이 가능하다.
기관 내 삽관의 종류
비강 기관 내 삽관 NTT
NTT NasoTracheal Tube 비강 기관 튜브
응급실에서는 자주 볼 수 있을 것이다. 하지만 시행하는 것을 봤다기보다는 NTT유지하며 내원하는 환자라고 할까?
나는 응급실에서 근무하며 NTT를 직접 삽관하는 것을 본 적은 없다. 내 근무 때 없을 뿐 다른 간호사는 경험해 봤을 수도 있다.
내가 본 경우는 치과병원에서 OP 및 ICU care를 하다가 환자 상태가 악화되어 응급실로 전원 오는 경우이다.
NTT를 하고 있는 경우는 치과환자의 경우.
즉, 구강 내 간호 및 치료가 필요한 경우에는 우리가 일반적으로 알고 있는 ETT인 구강으로 삽입을 하게 되면 치료가 불가능하므로 NTT를 유지하게 된다.
경구 기관 튜브 Orotracheal tube / ETT
흔히 알고 있는 기관 내 삽관을 말한다. 드라마나 영화에서도 자주 나오는.. 입에 튜브를 꽂고 ambu bagging을 하는.
오늘 글에서 배울 내용이다. 응급실에서 제일 자주 사용하는 기도확보 방법이며 매일매일 E-cart를 열게 되는 이유이다.
E-cart 안 뜯는 날이 매일이었으면..
후두마스크 Laryngeal mask airway
후두마스크?라고 하면 음..?? 할 것이다. 다들 알고 있는 부분이다. LMA, 즉 I-GEL을 말한다.
응급실에서는 자주 볼 수 있다. 병동에서는 신속한 Intubation이 불가능할 때 쓰는 것으로 알고 수술실에도 비치되어 있는 것으로 알고 있다.
물론 응급실에도 비치되어 있다. 응급실은 응급의학과 의사들이 Intubation을 밥먹듯이 하므로 매우 잘한다. 실패하는 경우가 거의 없다.
하지만 강직이 너무 심하거나, ETT를 이용해 기도확보가 어려운 경우 I-GEL을 사용하기도 한다.
또는 폐쇄공포증이나 의식변화로 협조가 되지 않아 MR 및 CT를 진행하기 어려울 때 진정제를 투여 후 진행하기도 하는데, 진정제 투여 후 환자의 호흡이 불안정하거나 하면 꼭 필요할 경우에 I-GEL로 기도 확보 후 진행하기도 한다.
매우 드물다.
https://www.youtube.com/watch?v=96e46PyARaU LMA 삽관 과정의 영상이다.
응급실에서 사용할 때는 I-GEL 4호를 자주 사용하며, I-GEL 입구에 N/S를 부어 바로 삽관한다.
응급실에서 제일 자주 보는 경우에는 CPR 환자가 내원할 때 I-GEL을 가장 자주 접할 수 있다.
병원 간 CPR환자의 전원이 아닌 119가 신고를 받고 갔을 때 환자가 CPR인 상황인 경우 기도 확보를 위해 I-GEL을 삽관하고 병원에 내원하게 된다.
응급실에 오면 I-GEL은 제거 후 ETT를 바로 삽관한다.
윤상갑상막절개술 Cricothyrotomy
우리 병원에서 사용하는 크리코 키트이다. 일반적으로 우리는 크리코라고 말을 한다.
tracheostomy의 간단 버전이라고 말할 수 있지 않을까 생각된다.
상부기도폐색의 응급치료로써 공기구멍을 확보하기 위해 피부와 윤상갑상막을 통해 절개하는 것이다.
ETT 또는 NTT로 기도 유지가 불가능한 경우 시행한다.
critothyrotomy를 하는 경우는 언제일까 생각들 수 있다. ETT와 NTT 모두 불가능한 경우는 언제일까?
이전 케이스를 말해본다면 헬스장에서 벤치프레스를 하다가 기구가 안면으로 떨어지며 목부분도 압박된 환자가 내원했었다. 이미 응급실에 내원할 때는 심정지 상태로 내원했다. CPR을 하면서 ETT와 NTT 모두 삽관 불가능한 상황이라 곧바로 critothyrotomy를 시행하여 기도확보를 했었다. 해당 환자는 ROSC 되어 ICU입원을 갔었는데 그 후로는 어떻게 되었는지 모르겠다. 응급실은 처치 후 중환자가 호전되어 퇴원하기보다는 입원을 진행하는 경우가 대부분이므로.
ETT 및 NTT와 비교했을 때는 매우 침습적이므로 감염을 주의해야 한다.
이러한 기도 확보방법도 있구나~ 하면 될 것 같다. 특히 응급실. 생각보다 준비하는 경우가 많기 때문이다.
기관 내 삽관 준비
기관 내 삽관 준비물품
"Inbuation 준비해 주세요!"
신규 간호사로서 제일 먼저 뭘 할 수 있을까?
뭐든 일단 제일 중요하고 제일 우선 준비되어야 할 것은 Ambu mask와 Ambu bag이다.
Intubation 준비해 달라고 하면 우선 기도 확보가 되지 않아 환자가 제대로 호흡을 하지 못해 산소도 부족하고 이산화탄소 배출도 되지 못할 것이다. 그러니 우선 강제 환기가 필요한 것.
CPR 상황이 아닌 경우에는 Intubation 전 bagging을 충분히 하여 환기시킨 후 시행하게 된다.
우선 준비 물품 먼저 확인해 보겠다.
Ambu bag + Mabu mask + O2 line
ETT + Stylet
IR + suction catheter
Multifix Endo [ETT 고정]
사진에는 없지만 Intubation 시 필요한 Laryngoscope + Blade
우리 병원에서는 위에 사진과 같이 쇠 blade가 E-cart에 비치되어 있지만 자주 사용하지 않는다.
일회용 blade를 쇠 blade보다 자주 사용한다. 쇠 blade의 경우 한번 사용하면 소독을 해야 하지만 일회용은 환자마다 사용 후 폐기할 수 있다.
쇠 blade의 경우에는 소독되지 않으면 사용하지 못하는데, 응급실에서는 단 한 번만 Intubation 하라는 것은 없으므로..
최근에는 비디오 후두경이 있어 거의 videoscope로만 Intubation을 하는 것 같다.
Intubation 하는 의사가 고개를 숙여 기도를 직접 확인하지 않고 비디오 화면을 통해 삽관 가능하여 좀 더 정확하고 삽관하는 사람도 편하다는 장점이 있다.
우리 병원에서 쓰는 제품은 아닌 것 같다. 본원에서 쓰는 것은 blade가 일회용이라 사용하고 바로 폐기한다.
우선 저렇게 후두경에 화면이 달려있어 환자의 식도와 기관을 구분하여 정확하게 파악하기 쉽다.
기관 내 삽관 준비과정
1. Ambu mask + Ambu bag 준비
Ambu mask에 저기 화살표 되어있는 곳에 air를 채워줘야 환자 얼굴에 fitting이 가능하다.
입구가 커서 관장기를 통해 air를 주입한다.
이후 ambu mask와 ambu bag을 연결하고 ambu bag에 O2 line을 연결하여 O2 15 LPM (full)을 조절하여 연결해 둔다.
사진에서 보면 앞에 있는 사진은 소아 ambu mask와 bag이다. 뒤에 O2 line이 연결되어 있는데 본원에서는 저렇게 굵지 않고 제일 위 준비물품에 있는 사진과 같이 산소줄을 사용한다.
사진에서 뒤에 있는 ambu mask와 bag은 PEEP valves가 연결되어 있는 것이다. 이 부분은 추후 인공호흡기를 다룰 때 더 자세하게 다루어보겠다.
본원에서 Inbutation 준비 시에는 PEEP valves를 연결하지 않는다. 사실 응급실에 비치되어 있지 않다. 없어진 것인가..
2. suction 준비
ETT 삽관 시 suction 준비도 필수이다.
ETT 삽관하려는데 환자 구강 내 가래가 가득 차있으면 기도 삽관 시 어려움이 있다.
기도가 잘 보이지 않기도 하고 아무리 videoscope으로 확인한다 하더라도 입안이 가래로 차 있으면 확인이 어렵다.
따라서 suction을 시행하며 Intubation을 한다.
외상 환자의 경우 입안에 피가 많이 고여 있기도 한다.
그럼 이제 준비해 보겠다.
suction 시 IR [normal saline 1L btl]을 사용한다. 물론 suction 1회 시마다 N/S 작은 것을 사용하고 폐기하고 catheter도 하나씩 사용하고 한번 사용한 카테터는 폐기해야 한다.
Intubation 준비 시 빠르게 suction 하기 위해, 많은 양의 secretion을 N/S로 suction line을 씻어내기 위함이랄까..
정확하게 asceptic 하게는 저렇게는 해선 안된다.
suction 준비 시 suction bottle도 준비하는 것은 필수이다. 간혹 준비되어 있지 않아 급하게 허둥지둥하는 경우가 있다.
3. ETT 준비
이제 그럼 ETT를 준비해 보도록 하겠다.
ETT에서 우리가 알아야 할 부분을 적고 그려보았다.
Radio-opaque indicator는 X-ray 비투과성 선으로 X-ray에서 ETT의 위치를 확인할 수 있는 것이다.
ETT 끝은 사면으로 되어있다. 삽관이 용이하기 위함이라 생각하면 된다.
빨대를 음료 뚜껑에 꽂는다고 생각해 보자. 일자로 완만한 빨대보다 사선으로 잘려있는 빨대가 더 꽂기 쉬울 것이다.
3-1. stylet을 ETT에 삽입한다.
물론 저렇게 바닥에 두면 안 된다 :)
stylet을 삽입한 모습이다. stylet은 ETT의 murphy eye 지점까지 삽입한다.
저 커프아래의 구멍 부분이 Murphy eye이다.
Murphy eye는 ETT의 끝부분이 막히면 호흡이 들어갈 수 있는 통로가 된다. ETT가 막히게 되면 당연히 re-intubaton을 해야 하지만 막힌다고 해서 바로 환자가 숨을 못 쉬는 것은 murphy eye로 인해 예방할 수 있다.
stylet이 murphy eye를 지나 ETT 밖으로 나올 경우에는 삽관 시 기도가 손상될 수 있으므로 꼭 확인하고 주의해야 한다.
3-2. ETT cuff ballooning 확인
생리식염수 속에서 ETT를 10cc syringe를 이용하여 ETT ballooning을 한다.
ETT cuff에 구멍이 나있지 않은지 확인해 보는 것이다. 만약 구멍이 나 있다면 기포가 계속 올라오며 ballooning이 제대로 되지 않을 것이다.
기관 내 삽관 시행
간호사가 Intubation을 직접 하진 않는다. 의사가 Intubation을 하고 assist를 간호사가 하게 된다.
주의할 점은 Intubation 시 ETT를 건네는 간호사가 의사의 오른쪽에 있어야 한다.
의사가 Intubation 할 경우 blade를 왼손으로 잡아 고정하고 오른손으로 ETT를 삽입하기 때문이다.
Inbutation 순서에 대해 알아보도록 하겠다.
기관 내 삽관 시행 순서
- 환자를 앙와위를 유지한 상태로 머리를 뒤쪽으로 과신전 시킨다. 이 자세는 목의 아래 부분이 굴곡되어 구강, 인두, 후두를 일직선으로 만든다. 환자의 머리 밑에 베개 또는 시트를 대어 자세를 취하기도 한다. 머리 쪽의 침상난간은 제거하며 환자의 틀니 또는 의치가 있는지 확인 후 제거해야 한다. 그리고 손상된 치아는 없는지 확인도 해야 한다. 손상된 치아를 확인하는 이유는 Intubation으로 인해 치아 손상이 있을 수 있으나 그전부터 손상되어 있는 경우 제거 위험성 등에 대해 충분히 보호자에게 설명이 필요하기 때문이다.
- 환자에게 100% 산소를 공급하기 위해 Ambu bagging을 시행한다. O2 15 LPM 적용.
- laryngoscope을 구강에 넣고 혀를 한쪽으로 밀어젖혀 기도를 개방시키고 성대를 노출시키고 기관내관을 확인 후 ETT를 삽관한다.
- ETT 삽관이 되어 담당의 확인 후 stylet을 먼저 제거한다.
- 담당의 처방에 따라 앞니 기준으로 ETT 고정 위치 확인 후 10cc syringe를 이용하여 ballooning 한다.
- multifix endo를 이용하여 ETT를 고정한다. 이때 blade를 제거해야 한다. 그전에 blade를 제거하게 될 경우 환자가 의식이 있거나 강직이 있으면 힘들게 넣은 ETT를 환자가 깨물어 기도유지가 되지 않는다. 꼭 주의해야 한다.
- chest AP를 시행하여 ETT 위치를 확인한다.
※고정을 꼭 제대로 해야 한다.
위와 같이 ETT를 환자가 깨물어 꺾이지 않도록 고정해야 한다.
위 사진은 고정이 제대로 되어있지 않다. air way 또는 bite block을 통해 고정해주어야 한다.
의식이 아예 없이 coma이며 강직도 없다면 저상태로 있어도 기도확보에는 아무런 문제가 없을 수 있지만 환자의 상태는 언제 어떻게 변화할지 모른다. ETT 고정은 중요하다. 저상태로 유지할 경우 환자가 깨물어 기도가 유지되지 않는다면 저산소증으로 심정지가 올 수도 있다.
기관 내 삽관 위치 확인
chest AP X-ray를 시행하여 ETT 위치를 확인한다.
ETT는 Carnia 위 3-5cm에 ETT 끝이 위치해야 한다.
ETT가 너무 아래에 위치할 경우에는 한쪽 폐만을 환기하여 반대쪽 폐의 무기폐를 유발한다.
ETT가 너무 위에 위치할 경우에는 cuff에 압력을 아무리 줘도 공기 새는 소리가 나고 환자가 목소리를 낼 수 있다.
(제대로 ETT가 삽관되었다면 환자는 목소리를 낼 수 없다.)
chest AP를 보겠다.
계속 보다 보면 익숙해질 것이다. 언젠가 간호사들이 알아두면 좋을 영상과 관련해서도 다루어보겠다. 언젠가..
위 사진은 아무것도 하지 않은 일반적인 흉부 영상 검사이다.
여기에 ETT를 삽관하게 되면, 아래와 같은 사진을 확인할 수 있다.
이제 carnia와 ETT는 어떻게 확인하는지, 어디에 위치하는지 볼 수 있을 것이다.
병원 전산으로 보면 명암 등을 조절할 수 있어 좀 더 위치확인하기가 용이하다.
carnia 5cm인 것은 어떻게 아는지 궁금해하는 경우가 있다. 영상검사 PACS에 자로 측정하는 도구가 있어 그것으로 길이 확인을 하는 것이다. 일반적으로 사진만으로 보고 눈으로 길이를 확인할 수는 없다.
다음 사진은 너무 깊이 들어갔을 경우이다.
'오른쪽으로만 환기가 되겠다.'라는 생각이 들 것이다. 이제 그림 표시 없는 곳을 보더라도 bronchus와 carnia, 그리고 ETT는 구분이 될 것이다. 되면 좋겠다.
위와 같은 ETT를 지속적으로 유지할 경우에는
이렇게 lung collpase 된 모습을 보게 될 것이다. 그러니 ETT 삽입 후에는 위치확인을 꼭 해야 하며 올바른 위치로 고정을 해야 우리가 원하는 환기를 적절하게 환자에게 적용가능할 것이다.
계속 아드레날린성 등등 기본적인 부분을 다루다 보니 나 스스로가 좀 지루해지고 재미없어서 다른 내용을 다루어보았다.
이후 이어지는 내용들은 링크를 첨부하며 순서를 정해보아야겠다.
이 글은 추후 인공호흡기를 다루게 되면 링크를 첨부하려나..?
이번글도 조금이나마 도움이 되면 좋겠다.