※ 정보 공유의 목적이 있으나 개인적으로 공부한 내용을 기록하는 것으로 틀린 부분에 대해서는 알려주시면 공부하고 수정하겠습니다.
응급실에는 mental change 가 매우 많이 내원한다.
적어도 하루 한 번은 무조건 오는 것 같다. 많으면 한 시간도 되지 않아 4-5명이 올 때도 있다.
또는 "hemorrhage 요~", "Code Brain이에요~"
...
검사해서 아니면 좋겠다~ OP 안 하면 좋겠다~ IA 안 하면 좋겠다~라는 생각을 한다.
아무튼 머리 쪽 문제다! 싶으면 의식 수준이 매우 중요하다.
이전 글에서 말했듯이 :)
하지만 일하면서 motor response에 대해 정확히 평가하지 못하는 경우가 많은 것 같다.
M4인데 왜 M5를 주는 거지? M3인데 왜 M2를...? 하는 경우가 있다.
후배간호사들에게 GCS 공부 좀 해봐..라고 말을 하지만 솔직히 공부 안 하는 것 같다.
명확히 구분해 둔 글들이 없는 건 아닐 텐데,, 찾기가 어려운 것인지, 찾지 않는 것인지는 모르겠다.
(솔직히 응급실 일하고 집 가면 뻗기 바쁘긴 하다.)
그래도 공부를 해서 정확히 평가할 수 있다면 내가 일하기가 더 편하다.
뭐든 알고 일하는 것이 내 몸이 덜 힘들고 내가 100개를 해야 했다면 50개를 하더라도 같은 결과가 나오게 되는 것 같다.
GCS motor는 이 글로 확실하게 구분할 수 있으면 좋겠다.
Motor response
이 전글에서 motor response를 다루었다.
다시 간단하게 훑고 넘어가겠다.
| MOTOR RESPONSE | |||||
| 6 | Obey commands | 지시에 따른 반응 적절히 함 | |||
| 5 | Localized | 지시에 따른 반응하지 못함. 통증 자극 시 자극을 제거하려는 목적있는 행동. |
|||
| 4 | Withdraws | 통증 자극 시 제거하려는 모습 없음. 통증 자극을 피하려고 함. (자극으로부터 멀어지려는 행동) |
|||
| 3 | Abnormal flexion | 비정상적인 굴곡 | |||
| 2 | Extension | 신전 | |||
| 1 | No response | 반응 X | |||
글로만 파악하기는 힘들다. 나도 글만 읽었을 땐 이해는 하더라도 실제 사정할 때 매칭하지 못했었던 것 같다.
난 머리가 너무 나빠서 계속 보지 않으면 머리가 텅텅 비는 것 같다.
그래서 그림을 준비해 봤다.
신규 때는
그림으로 항상 보고 환자들이랑 매칭시켜 보고..
환자 vital sign check 하면서 stupor 인 환자들에게 자극을 줘 움직임을 보기도 했다.
그러고 선생님들 차팅을 비교해보기도 했다.
M6 Obey commands
그냥 말 잘 듣고 행동 잘하는 것!
Q. 오른쪽 팔 들어보세요~
A. 오른쪽 팔 올림
-----
Q. 눈 두 번 깜빡여보세요~
A. 깜빡깜빡
이 전글에서도 언급한 것과 같이 Motor response는
사지 움직임을 평가하는 것이 아니다. 이 사람의 사지가 ROM이 어느 정도인가~? 가 중요한 게 아니라는 것!!!!
내 말을 잘 이해하고 이를 잘 수행하는가! 가 요점이다.
사지마비 환자이지만 의식은 명료할 수 있다~라는 것.
Drowsy의 경우 obey가 되거나 소통이 되어야 한다고 했다.
Drowsy와 Stupor 구분에 대해 간략히 적혀있는 글. → 의식평가척도 LOC[Level Of Conscious] / GCS[Glasgow Coma Scale]
의식평가척도 LOC[Level Of Conscious] / GCS[Glasgow Coma Scale]
※ 정보 공유의 목적이 있으나 개인적으로 공부한 내용을 기록하는 것으로 틀린 부분에 대해서는 알려주시면 공부하고 수정하겠습니다. 같이 공부해요. 의식평가 신경과 NL / 신경외과 NS와 같은
er-nurse-ggugan.tistory.com
Drowsy에서는 obey가 되지만 반응이 느린 경우가 많다.
그래서 우리가 지시를 한 후 환자가 반응하는 데까지 시간을 좀 기다려봐야 한다.
제 손 잡아보세요~ 하고 곧바로 잡지 않는다고 pain을 주진 말자!!
※ 귀가 어두운 고령의 환자의 경우 나의 Tip★
질문을 하는데도 귀가 어두워서 "뭐라고???!!!" "안 들려!!!" 하는 경우가 많다.
마스크를 쓰고 있으니 우리의 입모양을 볼 수도 없고..ㅎㅎ
보통 verbal 단계에서 말을 제대로 하는 분이라면 obey 가 된다고 생각은 하지만
정확하게 평가하기 위해서는 motor response를 보긴 해야 한다는 것!
난 주먹을 쥐었다 폈다 하는 모습을 눈앞에 보여주며
"이렇게 해보세요. 이렇게 이렇게!"라고 한다.
M5 Localized vs M4 Withdraws
다들 어려워(?)하는.. 아니 헷갈려하는 것인지.. 아니면 명확하게 구분을 못 하는 것 같다.
그 부분이 M5와 M4이다.
적어도 일하면서 내가 봤을 때는..
실제로 공부하게 된다면 M5는 매우 명확하구나!
근데 M4, M3이 이제 헷갈리네.. 가 될 것이다.
(이것 또한 나만 그럴지도..ㅎㅎㅎ 나는 그랬다..)
M5 localized는
위에 표에서 언급한 것과 같이 자극의 원인을 찾고 제거하려는 '목적 있는 행동'이다.
즉, 국재성.
M4 withdraws는
자극을 찾으려는 노력은 없지만 자극으로부터 피하려는 행동이다.
즉, 회피성
글로만 해두면 솔직히 그래그래.. 글로는 알겠는데 막상 보면 모르겠다고!!! 가 된다.
원리를 알아보면 더 이해가 될 것이다.
세세한 것들.. 시냅스 어쩌고는 건너뛰자.
건너뛰지 않고 차근차근해봤자.. 머리만 더 아프고 지금은 GCS의 Motor 부분이니..
필요한 부분만 짧게 알아보겠다.
그리고 이 글보다는 더 자세히 적어둔 글들이 많다.. 정보화 시대 :)
M4 withdraws
위 그림을 보면
촛불 (자극원) 이 생기자 이를 척수에서 손가락을 움직이도록 한다. 불을 피하도록.
즉, 척수반사!!
(전에 표에 한 번 적혀있긴 했을 것이다..)
회피하는 반응이다.
불의 뜨거움을 감지 → receptor의 감각신경섬유 → 척수 → '손가락을 불로부터 멀어져!'라는 시그널을 운동신경섬유 통해 전달
▷▷▷▷▷ 불로부터 멀어지기 위해 팔꿈치 구부림 [flexion]
★ 정상적인 flexion 임을 생각하면 된다. 뒤에서 M3, M4의 차이를 구분하기 위해서는.
#자세히 알고 싶다면 체성반사 somato-sympathetic reflexes에 대해 공부해 보면 될 것이다.
아 그럼 저 위 반응은 M4 withdraws겠구나!!! 를 생각할 수 있다.
그렇다면 M5는????
M5 Localized
M5는 명확하다! 고 할 수 있다.
통증 자극을 줬을 때 통증을 없애려고 즉각적 및 적극적으로 제거하려는 모습이 보인다.
위 그림에서의 상황을 더 말하여 자고 하면
'불 때문에 내 손이 뜨거워!!!'를 인지하고
'저거 없애!!!'라는 제거하려는 행동을 하는 것이다.
예를 들어
흔히들 GCS 사정 시 자극하는 Trapezius(승모근)에 통증을 주면
통증을 준 간호사의 손을 치우려고 승모근 쪽으로 손이 올라온다.
이렇게 말이다.
의식을 하고 제거하려고 하는 것이다.
그럼 이제 위 그림에서 M4의 경우 어떤 모습일지 예상이 될 것이다.
생각한 그림과 비슷한가?
이 그림에서 자극받지 않은 팔이 더 flexion 이 될 수도 있다.
하지만 저 부위를 적극적으로 제거하려는 모습이 보이지 않으면 M4이다.
flexion 은 척수반사의 작용이니,
반대팔이 flexion 되었다고 '저거 자극원 제거하려는 거 아닌가???!!!'라고 생각해서는 안된다.
제거하려는 모습이 확실히 보여야 M5이다!
여기서 중요한 것!
자극받은 팔의 flexion 부위를 잘 알아봐 두자!!!
(그림이다 보니 저게 확실한 것은 아님!! M3, M4를 다룬 부분에서 더 자세히 알아보는 걸로~)
====
nail bed를 자극해 본다.
오른쪽 검지손가락의 nail bed를 펜으로 자극했다.
왼손으로 오른쪽으로 간호사의 손을 제거하려고 하면 localized M5
왼손이 오진 않지만 자극받은 오른손을 빼려고 한다면 회피하기만 하므로 withdraws M4
M4와 M5를 구분할 수 있을 것이라 생각한다.
정리해 보면
| M5 | M4 |
| Localized | Withdraws |
| 인지하고 자극원을 제거하려는 행동 | 인지하지 못하고 자극원에 대한 반사적인 행동 |
M3 Abnormal Flexion vs M2 Extension
M3 Abnormal Flexion 은 말 그대로 이상 굴곡 반응.
여기서 알아야 할 부분은 '이상'굴곡 반응이다!
M2 Extension 은 말 그대로 신전 반응.
M3, M2를 구분하기 위해서는 또 원리를 다루겠네라는 생각을 이젠 하게 되었으면 좋겠다.
원리를 알면 나중에 공부하는 부분에서도 다시 되돌아가 이것저것 찾아볼 필요가 없다.
무튼.. 원리를 알아보면
알아야 할 부분은 Red nuclues! [적핵]
해부학적 위치, 각각의 역할이니.. 해부학책을 보거나 다른 글들을 찾아보자.
나는 간단하게 넘어가는 것이 좋다. 깊이 파고들면 괜히 더 하기 싫어진다. (이미 깊이 파고드는 것일지도)
Red nucleus는 Midbrain에 있다.
Midbrain은 Brainstem 내에 위치!
그럼 이 전글에 뇌 손상정도와 motor의 관계에 대해 조금은 이해가 더 되려나..?
무튼 이 Red nucleus는 팔의 움직임을 담당한다!
Red nucleus는 Midbrain에 있다. Midbrain은 Brainstem 내에 위치!
그럼 이 전글에 뇌 손상정도와 motor의 관계에 대해 조금은 이해가 더 되려나 싶다.
이 Red nucleus는 팔의 움직임을 담당한다!
cerebrum에서 '팔 움직여!!!' 하면 적핵을 통해 팔을 움직이는구나~ 로 알아두고 넘어가면 될 것 같다.
→ 적핵은 팔의 움직임을 관여!
그럼, Red nucleus 가 손상이 되었냐, 되지 않았느냐에 따라 motor의 차이가 있겠구나~라는 생각이 들 것이다.
M3 vs M2를 공부하다 보면 Decorticate / Decerebrate라는 용어를 보게 될 것이다.
용어 나 아는데??!!! 하면 그냥 건너뛰면 된다.
아무것도 모르는 사람도 이해할 수 있는 내용이 되면 하기 때문에 간단히 적어보겠다.
De- : -을 제거하다
Decorticate : 제 피질 / 피질제거 자세
Decerebrate : 제 대뇌 / 대뇌제거 자세
피질이 제거되고, 대뇌가 제거되다니... 개무섭
일단 둘 다 상태가 안 좋겠구먼..이라는 생각이 된다.
Red nucleus 이하의 손상이면 Decorticate posturing
Red nucleus 이상의 손상이면 Decerebral posturing
그럼 Decorticate는 무엇이고 Decerebrate는 무엇인지 알아보겠다.
그림으로 보면 이해가 더 쉽다.
팔이 굴곡하면 M3 Abnormal flexion, 팔이 신전하면 M2 Extension이다.
여기서 한 가지 더! Red nucleus는 팔의 움직임에 관여한다고 했다.
그래서 팔의 flexion, extension의 차이가 있다.
그럼 다리는?
다리의 경우에는 뇌에서 다리 구부려~ 해야 flexion 이 생긴다!
반사반응을 생각해 보자!
흔히들 알고 있는(?) 들어는 봤을 듯한.
무릎 쪽에 망치로 두드리면 나도 모르게 발차기가 된다!
Extension이다.
Flexion의 경우에는 무릎을 굽히는 것!
즉, M3, M2에서는 다리가 무조건 Extension 인 것이다!
M3의 Abnormal flexion의 Flexion 은 팔의 움직임이라는 것을 알아두면 된다!
저 그림을 보고 다리 flexion인데요?! 하지 말자..
저것 또한 extension이다.
발목을 flexion 한 모습은 종아리가 땅기도록 발끝을 몸 쪽으로 당긴 행동!
이때가 flexion 된 상태인 것이다. (다들 아는 내용이겠지만 혹시나 모를까 봐...)
M4 Withdraws vs M3 Abnormal Flexion
위 글까지 이해했다면 이 부분은 보지 않아도 이해할 것이다. (그랬으면 좋겠다 :)
모르면 보고 알아가면 된다.
결론은 다리의 움직임을 보자!이다
Flexion 이 Normal 인가, Abnormal 인가!
M3 vs M2에서 말한 부분이다. M3는 '제피질자세'이다.
무조건적인 것은 아니지만 이해하기 위해 피질이 망가졌구나~라고 생각하면 된다.
M4는 피질 손상이 있어 제거하라는 인식은 못하지만 회피는 한다.
# 손상이 있다고 해서 피질 전체가 손상 입었다는 것은 아니다! 이전에도 언급했었다.
예를 들어보겠다. 무엇이든 예시를 들면 더 이해하기 쉽다고 생각한다.
서 있는데 벌이 왔다. 대빵 왕벌. 쏘이면 죽는다.
벌을 피하려고 '악!' 하고는 무릎도 굽히고 팔도 오므리고 움츠러든다!
---
이 이야기에서는 의식이 있는 거지만 쉽게 설명하기 위한 예시인 것이다.
검색했더니 벌이 오면 움츠러드는 게...~다고 했어요!! 대답은 절대 하지 않도록 하자...^^
말하고자 하는 것은
M3은 leg extension이다!라는 것이다.
M4와 M3인데 flexion???이라고 생각할 수 있다.
M4는 normal flexion이고 M3는 Abnormal flexion이다.
Red nucleus 가 팔의 움직임을 관여한다고 하였다.
M3는 Red nucleus의 손상이 되지 않았으므로 flexion 은 발생하지만 Abnormal이다.
여기서 Abnormal이라 함은 어깨가 말리면서 팔이 가슴 쪽으로 오므라드는 모습!
M4는 Normal flexion!
flexion 이면 팔 구부리는 건데 normal/ abnormal 어떻게 쉽게 생각할까?!!
지금 차렷자세를 해보자.
그러고 팔을 굽혀보자.
어떤 자세를 하고 있는가???
위 그림과 같은 모습이다. 팔을 굽혀라고 했을 때 위 그림과 같은 모습은 하지 않았을 것이다. 아닌가요..?
M3에서 저렇게 팔이 많이 올라올 수도 아님 손목 부분만 abnormal flexion 이 있을 수도 있다.
아래 영상을 한 번 보길 바란다. 환자의 실제 motor와 비교하려고 한다면 굳이 이 글을 주절주절 다 읽지 않고 영상만 보고도 구분이 가능할 수도 있을 것이다.
좀 더 자세히 알아보기 위해 글을 읽어보는 사람도 있으면 좋겠다.
그리고 아래 영상 보며 얘기하고 싶은 부분도 있다.
※ 이 영상에서 M3, M2라고 말하는 부분을 자세히 보길 바란다.
https://youtu.be/h2SIN7Mn0YA?t=193
3:13부터가 Motor response에 관한 내용이다. 그 부분부터 보면 된다.
영상을 봤다면 위 영상에서 M3인 Abnormal flexion 부분 팔은 abnormal flexion 이긴 하지만 어깨가 펴지는 듯한 모습이다.
보통 환자를 보면 펴진다기보단 팔이 이상 굴곡되거나
오히려 움츠러드는 듯한 모습이다. 물론 실제 환자가 아닌 연기를 하는 거다 보니 정확하게 표현을 하지 못한 것 같다.
M2 인 extension이라고 하는 부분은 약간 헷갈리는 것 같다.
팔은 extension을 취하고 있지만 고개를 반대편으로 돌리며 회피하려고 하는 모습이다.
회피하려는 것 같은 모습은 M4라고 했다. 나라면 M4를 주겠다.
회피하려는 듯한 고개돌림 없이 팔이 extension 한다면 M2를 주겠지만 저 모습을 봤을 때는 어! 피하면서 도망가는데!! 하는 듯한 행동이 보인다.
이것 또한 연기이다 보니.. 실제 환자 사정할 때 이 글과 매칭시키며 생각해 보면 좋겠다.
이전에 GCS 글에서 반응 중에 높은 부분의 점수를 줘야 한다고 했다.
위 내용을 보고는 extension인데 왜???!!! 하는 생각도 들 수 있을 것이다.
일단 회피하려는 모습이 보이지 않은가??? 나만 회피하려는 듯한 모습으로 것은 아니라고 생각한다. 아닌가?
예를 들어 팔이 저 모양으로 강직이 온 마비상태라고 한다면 그렇다 하더라도 M2를 줄 거냐고 물어보고 싶다.
환자가 피하려는 모습이 보인다!
회피는 M4이다!
M2는 반사적인 작용일 뿐이니까.
GCS 사정 시 도움이 되었으면 좋겠다.